佛山市住房和城乡建设局行政调解书
佛建 调书字〔____〕 号
当事人基本情况：（自然人姓名、性别、年龄、职业、单位或住址，法人或其他组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
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案由：__________________________________________________________________
纠纷事实：_________________________________________________________
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