深圳市上市公司高级管理人员声明及承诺书
第一部分 声 明
一、基本情况
1． 上市公司全称： 2． 上市公司股票简称： 股票代码： 3． 本人姓名： 4．别名： 5． 曾用名： 6．出生日期： 7．住址： 8． 国籍： 9．拥有哪些国家或者地区的长期居留权（如适用）： 10．专业资格（如适用）： 11．身份证号码： 12．护照号码（如适用）： 13．近亲属的姓名、身份证号码： 配偶： 父母： 子女（含年满十八岁具有民事行为能力的子女）： 兄弟姐妹： 14．最近五年工作经历：
二、是否有配偶、父母、年满十八岁具有民事行为能力的子 女及配偶、兄弟姐妹及配偶担任本公司董事、监事或者高级管理人员？
是□ 否□
如是，请详细说明。
三、是否在其他公司任职？
是□ 否□
如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围、以及本人在该公司任职的情况。
四、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法 院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？
是□ 否□
如是，请详细说明。
五、是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或者曾有类似情况的公司、企业的董事、监事或者厂长、经理？
是□ 否□
六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照的公司、企业的法定代表人？
是□ 否□
七、是否曾因犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证券、期货 交易价格、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪而受到刑事处罚？
是□ 否□
如是，请详细说明。
八、是否曾因违反《证券法》《上市公司信息披露管理办法》 和《证券市场禁入规定》等证券市场法律、行政法规或者部门规章而受到行政处罚？
是□ 否□
如是，请详细说明。
九、除第七项、第八项以外，本人是否曾违反其他法律、行 政法规受到刑事处罚或者行政处罚，是否曾违反本所相关规定受到本所处分？
是□ 否□
如是，请详细说明。
十、是否正处于被指控犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证 券、期货交易价格、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪的刑事诉讼中？
是□ 否□
如是，请详细说明。
十一、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规正受到中国 证监会的调查或者涉及在任何中国证监会所进行的行政程序中？
是□ 否□
如是，请详细说明。
十二、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品种？
是□ 否□
如是，请详细说明。
十三、在上市公司及其控股子公司业务中，过去或者现在是否拥有除前项以外的
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